Stationäre Behandlung

Bei medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalten können durch Vorlage der Allianz Card für Privatversicherte die entstandenen Unterbringungskosten meist unmittelbar mit der APKV abgerechnet werden. Ein Krankenhausaufenthalt ist teuer, vor allem, wenn man in Vorleistung gehen muss.

Die Allianz Card für Privatversicherte macht dies fast immer überflüssig: Mit dem größten Teil der Krankenhäuser in Deutschland besteht ein sogenannter Klinikcard-Vertrag. Legt der Kunde oder die Kundin die Karte vor, werden die entstandenen Unterbringungskosten bei medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalten direkt mit der APKV abgerechnet.

Krankenhausleistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung sind insbesondere

• ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte,
• Krankenpflege,
• Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind,
• sowie Unterkunft und Verpflegung.

Sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des/r Patient:in notwendig sind.

Bei öffentlichen Krankenhäusern erfolgt die Abrechnung in der Regel nach sogenannten DRGs oder PEPPs.

Für viele Privatkliniken und/oder Gemischte Krankenanstalten gelten ebenfalls hiervon abweichende Bestimmungen. Diese Privatkliniken sind dazu verpflichtet, die Versicherten vor der Aufnahme über die Abrechnungsmodalitäten zu informieren und sie darauf hinzuweisen, dass private Krankenversicherungen unter Umständen die Behandlungskosten nicht in voller Höhe übernehmen.

DRG bedeutet Diagnosis Related Group (diagnosebezogene Fallgruppe).

Zum 01.01.2003 wurde die Vergütung für öffentliche Krankenhäuser nach einem Klassifikationssystem für ein pauschaliertes Abrechnungsverfahren, dem sogenannten DRG-System eingeführt. Die Krankenhausfälle werden anhand der Diagnosen und durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen unterteilt. Die konkrete DRG wird hauptsächlich ermittelt durch Diagnosen, Prozeduren, Alter, Geschlecht und Verweildauer. Abgerechnet wird nur noch der Durchschnittspreis für die Behandlung der jeweiligen Krankheit in dieser Gruppe. Dieser wird jedes Jahr neu bewertet und die entsprechende Fallpauschalenvereinbarung (FPV) jährlich angepasst. Neben DRGs können Zusatzentgelte für bestimmte Behandlungen und Arzneien berechnet werden.

Seit dem 01.01.2020 werden neben den DRGs zusätzliche Pflegeentgelte berechnet.

PEPP steht für pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik.

Ab 2013 wurde auch in der Psychiatrie und Psychosomatik ein pauschalierendes Abrechnungssystem eingeführt. Auch hier erfolgt die Abrechnung anhand Diagnose, Prozeduren, Alter, Geschlecht, etc.. Im Gegensatz zum DRG System ergibt sich daraus jedoch eine Tagespauschale. Zusätzlich zu dieser können Zusatzentgelte und ergänzende Tagesentgelte für bestimmte aufwändige Behandlungen berechnet werden. Auch die PEPPs werden jährlich neu bewertet.

Insbesondere bei der Rechnungsprüfung hat sich verstärkter Handlungsbedarf ergeben:

• In beiden Abrechnungssystemen kann eine fehlerhaft verschlüsselte Diagnose oder Behandlung eine falsche Berechnung ergeben und dadurch höhere Kosten zur Folge haben.
• Die APKV hat seit Einführung der jeweiligen Abrechnungssystemen mit flächendeckenden Rechnungsprüfung begonnen und über die letzten Jahre die Prüfkriterien weiter spezifiziert.

Seit 2004 rechnen die meisten Krankenhäuser auf DRG-Basis ab. Die meisten Krankenhäuser haben die Rechnungsstellung sukzessive und u.a. damit den Ausgabenanstieg beschleunigt. In den letzten Jahren hatten wir daher deutliche Ausgabensteigerungen im DRG-Bereich.

Die meisten Krankenhäuser haben die Rechnungsstellung sukzessive optimiert und u.a. damit den Ausgabenanstieg beschleunigt.

Diesem Trend begegnen wir durch den Einsatz einer Prüfsoftware mit gezielter Rechnungsprüfung. Darüber hinaus verbessern wir die Ausbildung der Mitarbeiter:innen kontinuierlich weiter. Sowie für die DRG-Prüfung als auch die PEPP Prüfung ist umfangreiches medizinisches Know-how erforderlich. Durch regelmäßige Schulung unserer nicht-medizinischen Mitarbeiter:innen wirken wir der Abrechnungsoptimierung der Krankenhäuser entgegen. Außerdem ermitteln wir durch unser kontinuierliches Controlling sowohl auffällige Leistungserbringer als auch bestimmte – teure – Fallkonstellationen und gehen mit den Krankenhäusern in die Diskussion. 

Als Wahlleistungen dürfen nur andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbart werden. Hierzu zählen insbesondere die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer (anstelle der Unterbringung im Mehrbettzimmer) oder die privatärztliche Behandlung durch den/die Chefärzt:in (statt der Behandlung durch den/die diensthabende:n Ärzt:in).

Nach den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sollen die Entgelte für Wahlleistungen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Der Bundesgerichtshof hat – im Sinne der Patient:innen und Verbraucher:innen – in einem Grundsatzurteil Kriterien für die Angemessenheit von Wahlleistungszuschlägen aufgestellt. Diese Kriterien wurden in einer Empfehlungsvereinbarung zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) eingearbeitet (01.08.2002). Auf dieser Grundlage trifft der PKV-Verband mit den einzelnen Krankenhäusern Vereinbarungen über die jeweilige Höhe der Zuschläge für die Ein-/Zweibettzimmer.

Nach dem Wahlleistungsvertrag ist der/die liquidationsberechtigte Wahlärzt:in (Chefärzt:in) zur persönlichen Behandlung des Patienten bzw. der Patientin verpflichtet.
Seine Verpflichtungen erfüllt der/die Chefärzt:in nur dann, wenn er sich zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung persönlich mit dem:r Patientin befasst.
Er/Sie ist in jedem Falle verpflichtet, die der Behandlung zugrunde liegenden Hauptleistungen (z.B. Operation, Anästhesie, Entbindung) persönlich zu erbringen. Erfüllt der/die Chefärzt:in seine Verpflichtungen nicht, kann er keine Rechnung stellen. Ausnahme: Es wurde eine wirksame Vertretungsregelung getroffen.

Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus sind Ärzt:innen laut GOÄ verpflichtet, die Gebühren um 25% bzw. um 15% zu mindern. Im Falle einer stationären Behandlung sind sämtliche für eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung anfallenden Kosten mit der DRG-Fallpauschale abgegolten.
Vereinbart der/die Patient:in die privatärztliche Behandlung, erhält er/sie von dem/der Privatärzt:in eine separate Rechnung. Diese umfasst – ebenso wie die Krankenhausvergütung – neben dem Honorar auch Sach- und Personalkosten. Zur Vermeidung einer Doppelbelastung des/der Patient:in sind die Gebühren zu mindern. Dies gilt nach einem Urteil des BGH auch für externe Ärzt:in.

Nach der GOÄ dürfen die Regelhöchstsätze bis zum 3,5-fachen Satz bei persönlichen Leistungen gesteigert werden, wenn die einzelne Leistung besonders zeitaufwändig und schwierig war, also deutlich vom Regelfall abweicht. Dies ist in der Rechnung "auf die einzelne Leistung bezogen verständlich und nachvollziehbar zu begründen".
Besonders bei stationären Operationen wird häufig der 3,5-fache Steigerungssatz berechnet und die Berechnung nur pauschal begründet. Dies ist nicht GOÄ-konform.

Besonderheiten ergeben sich für sogenannte Privatkliniken, also Krankenhäuser, die nur Privatpatient:innen behandeln. Hier gilt die AllianzCard nicht. Das heißt, dass Rechnungen stets auf den/der Patient:in ausgestellt werden. Je nach Versicherungsschutz kann dem/der Kund:in eine Eigenbeteiligung verbleiben. Wir empfehlen daher, sich möglichst frühzeitig vor Behandlungsbeginn mit uns in Verbindung setzen, damit wir alles Wesentliche aus medizinischer und vertraglicher Sicht abklären können. Einige Krankheitskostentarife sehen zudem unsere vorherige schriftliche Kostenzusage vor. Nur mit dieser Zusage kann unser:e Kund:in sicher sein, dass die medizinisch notwendigen Behandlungskosten erstattet werden.

Kennzeichnend für Gemischte Krankenanstalten ist, dass neben medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt oder Rekonvaleszenten aufgenommen werden. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger sind jedoch nicht tariflich versichert.

Aus diesem Grund ist eine schriftliche Zusage vor Beginn der Behandlung erforderlich, wenn eine Behandlung in einer gemischten Krankenanstalt vorgesehen ist. Dadurch kann eine nachträgliche und schwierige Prüfung der Leistungspflicht ausgeschlossen sowie ein späterer Streit über medizinische Abgrenzungsprobleme vermieden werden. Wird die stationäre Behandlung in einer Gemischten Krankenanstalt ohne schriftliche Zusage begonnen, entfällt jeglicher Leistungsanspruch.

Nach bestimmten Eingriffen oder schweren Erkrankungen ist es in einigen medizinischen Fachgebieten erforderlich, zur Förderung der Genesung noch eine sog. Anschlussrehabilitation (AHB, auch Anschlussheilbehandlung genannt) durchzuführen. Sie findet in der Regel im engen zeitlichen Zusammenhang mit der akutstationären Behandlung statt und wird – abhängig vom Gesundheitszustand – ambulant oder stationär durchgeführt.

Stationäre Rehabilitationen sind in der Krankheitskostenversicherung üblicherweise nicht versichert. Wir leisten aber im Rahmen eines speziellen Indikations-Kataloges für Anschlussrehabilitationen (AHB), wenn dadurch die Behandlung in einer Akutklinik abgekürzt oder die Verlegung in eine andere Akutklinik vermieden werden kann (z.B. AHB nach Herzinfarkt oder Schlaganfall). Voraussetzung ist grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung.
Erforderlich ist auf jeden Fall unsere vorherige schriftliche Zusage auf Kostenübernahme für AHB in Gemischten Krankenanstalten. Dies gilt auch für die Versicherung zum Krankenhaustagegeld.

Mehr Informationen finden Sie in unserer Gesundheitswelt unter Reha-Vermittlung.

Bei medizinisch notwendigen Anschlussheilbehandlungen (ambulant und stationär) wird von uns überprüft, ob eventuell Rentenversicherungsträger (RVT) leistungspflichtig sind. Hier gilt das sog. Subsidiaritätsprinzip: "Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des:r Hauptversicherten auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben." Sofern diesbezüglich Leistungsansprüche bestehen, müssen diese von der/dem Versicherten beim Rentenversicherungsträger beantragt und in Anspruch genommen werden. Im Verhältnis der APKV ist auf jeden Fall unsere vorherige schriftliche Zusage der Kostenübernahme für AHB in Gemischten Krankenanstalten erforderlich. Dies gilt auch für die Versicherung zum Krankenhaustagegeld.

Nein, zusätzliche Sachkosten werden üblicherweise nicht gesondert vergütet. Unsere Versicherten erhalten von uns sämtliche allgemeinen Krankenhausleistungen in tariflicher Höhe bezahlt. Die Abrechnungssysteme in öffentlichen Krankenhäusern sehen eine zusätzliche Vergütung von Sach- oder Materialkosten entsprechend den geltenden gesetzlichen Regelungen nur in begrenzten Einzelfällen in Form von Zusatzentgelten vor. Alle anderen Sach- und Materialkosten sind mit der pauschalen Abrechnung abgegolten. Eine zusätzliche Erstattung können wir in diesen Fällen nicht leisten.

Bei Privatkliniken ist eine Abrechnung unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Wir empfehlen, die Erstattungsfähigkeit im Einzelfall vorab mit uns zu klären.