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Leistungsmanagement
Inhalte zum Leistungsmanagement für Sie zusammengefasst
Das Leistungsmanagement richtet den Fokus auf die vertraglich vereinbarten Leistungen an unsere Kunden und Kundinnen. Informationen zu den einzelnen Leistungen finden Sie auf dieser Seite.
Bei Krankheit im Ausland ist es für unsere Versicherten wichtig, dass er weiß, wie er versichert ist.
Grundsätzlich richtet es sich nach dem jeweils versicherten Tarif, ob eine Behandlung im Ausland überhaupt versichert ist.
Zu unterscheiden ist zwischen einer Behandlung im innereuropäischen und im außereuropäischen Ausland. Grundsätzlich erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz.
Geplante Behandlung im Ausland
Geplante Behandlung im Ausland
Der Leistungsanspruch im Ausland richtet sich nach den individuellen tariflichen Vereinbarungen. Bei einer Auslandsbehandlung können hierdurch Kosten bei unseren Kund:innen verbleiben.
Zu beachten ist: Tritt der Versicherungsfall in Deutschland ein, und besteht aus persönlichen Gründen die Absicht, die Behandlung im Ausland durchführen zu lassen, obwohl eine gleichwertige Therapie in Deutschland möglich wäre, können erhebliche Mehrkosten verursacht werden. Es kann daher notwendig sein, die erstattungsfähigen Kosten auf die Aufwendungen zu begrenzen, die bei einer äquivalenten Therapie in Deutschland entstehen würden.
In jedem Fall empfiehlt es sich, vor Beginn der Behandlung im Ausland Kontakt mit der APKV aufzunehmen.
Zu beachten ist: Tritt der Versicherungsfall in Deutschland ein, und besteht aus persönlichen Gründen die Absicht, die Behandlung im Ausland durchführen zu lassen, obwohl eine gleichwertige Therapie in Deutschland möglich wäre, können erhebliche Mehrkosten verursacht werden. Es kann daher notwendig sein, die erstattungsfähigen Kosten auf die Aufwendungen zu begrenzen, die bei einer äquivalenten Therapie in Deutschland entstehen würden.
In jedem Fall empfiehlt es sich, vor Beginn der Behandlung im Ausland Kontakt mit der APKV aufzunehmen.
Tarife mit GOÄ-/GOZ-Beschränkung
Auch bei einer im Ausland notwendig werdenden Behandlung ist das tarifliche Limit bei der Regulierung zu beachten.
Sieht Ihr versicherter Tarif in der tariflichen Leistungszusage eine GOÄ-/GOZ-Begrenzung vor, so gilt diese Begrenzung auch für Behandlungen im Ausland.
Tariflich übernehmen wir dann nur Kosten, die nach der deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) anfallen.
Um möglich verbleibende Restkosten bei Behandlungen im Ausland zu vermeiden, empfehlen wir daher für Reisen ins Ausland den Abschluss einer Reise-Krankenversicherung.
Tariflich übernehmen wir dann nur Kosten, die nach der deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) anfallen.
Um möglich verbleibende Restkosten bei Behandlungen im Ausland zu vermeiden, empfehlen wir daher für Reisen ins Ausland den Abschluss einer Reise-Krankenversicherung.
Ausreichend versichert? Krankheitskosten-Vollversicherung im Ausland
Nicht in jedem Fall. Grundsätzlich empfiehlt es sich, die beanspruchbaren Tarifleistungen einer Krankheitskostenversicherung daraufhin zu überprüfen, ob speziell für Schadenfälle im Ausland ergänzender Versicherungsbedarf besteht. Wichtige Ergänzung können eine Auslandsreisekrankenversicherung mit Assistanceleistungen der APKV bieten, durch die im Notfall Hilfeleistungen gewährt werden:
- telefonischer 24-Stunden-Service an 365 Tagen (Notrufnummer: +49 89 38 00 2 34 56)
- Kostenübernahmegarantie bis 10.000 EUR gegenüber Krankenhäusern
- Übernahme der Abrechnung mit den Krankenhäusern und dem behandelnden Arzt bzw. Ärztin
- Organisation eines medizinisch sinnvollen und vertretbaren Krankenrücktransportes
- Organisation von Bestattungen im Ausland oder Überführung aus dem Ausland
Anspruch auf Krankentagegeld besteht, wenn vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Vorausgesetzt wird, dass der/die Versicherte nach medizinischem Befund die berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keinen anderweitigen Erwerbstätigkeiten nachgeht.
Die Arbeitsunfähigkeit muss der/die Versicherte innerhalb der im Tarif bestimmten Frist bei der Allianz Privaten Krankenversicherung, 10870 Berlin melden (nicht dem/r betreuenden Vermittler:in). Für den Anspruch auf Krankentagegeld benötigen wir eine Bescheinigung vom behandelnden Ärzt:in.
Für die Bescheinigung erhält der/die Kund:in von uns entsprechende Formulare, die Auszahlung des Krankentagegeldes erfolgt dann jeweils analog der bescheinigten Termine.
Achtung:
Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist spätestens am Tag des Leistungsbeginns (also nach Ablauf einer eventuellen Karenzzeit) zu melden. Das Eingangsdatum der Meldung ist maßgebend für die Beurteilung des Leistungsanspruchs.
Für die Bescheinigung erhält der/die Kund:in von uns entsprechende Formulare, die Auszahlung des Krankentagegeldes erfolgt dann jeweils analog der bescheinigten Termine.
Achtung:
Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist spätestens am Tag des Leistungsbeginns (also nach Ablauf einer eventuellen Karenzzeit) zu melden. Das Eingangsdatum der Meldung ist maßgebend für die Beurteilung des Leistungsanspruchs.
Was ist bei einer Krankentagegeldversicherung zu beachten?
Anspruch auf Krankentagegeld besteht nur, wenn vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Diese ist von der versicherten Person innerhalb der im Tarif bestimmten Frist bei der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG, 10870 Berlin zu melden (nicht dem/r betreuenden Vermittler:in). Versäumt der/die Versicherte diese Frist, besteht bis zum Zugang der Meldung nur ein reduzierter bzw. kein Anspruch auf Krankentagegeld. Bei einer Änderung des Berufsstatus, der Einkommensverhältnisse, der Aufgabe der beruflichen Tätigkeit oder bei Arbeitslosigkeit ergeben sich Auswirkungen auf die Krankentagegeldversicherung. Der/die Versicherte ist verpflichtet, der Allianz Privaten Krankenversicherung solche Änderungen unverzüglich mitzuteilen.
Meldungen - Bescheinigungen zur Arbeitsunfähigkeit
Dass Versicherte ihre Arztrechnungen und Rezepte bei dem/der Vermittler:in zur Weiterleitung an die APKV abgeben, ist nicht ungewöhnlich. Doch welche Besonderheiten gelten, wenn Sie eine Bescheinigung zur Arbeitsunfähigkeit Ihres/r Kund:in erhalten?
Den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zufolge hat ein Kunde Anspruch auf das versicherte Krankentagegeld im Rahmen der vertraglichen Vereinbarungen nach Ablauf der Karenzzeit, sofern vollständige Arbeitsunfähigkeit (AU) als Folge einer Erkrankung oder eines Unfalls vorliegt. Diese muss der/die Versicherte innerhalb der im Tarif bestimmten Frist dem Versicherer melden.
Geht die AU-Meldung bei Ihnen ein, leiten Sie diese bitte unbedingt innerhalb von 24 Stunden an uns weiter. Dafür stehen folgende Kontaktmöglichkeiten zur Verfügung:
Mail: Intern.Krankenleistung@Allianz.de
Fax: 030 53 893 60 408
Bitte verwenden Sie hierfür das Formular "Schadenanzeige Krankentagegeld" (nur für Ausschließlichkeitsvertrieb verwendbar).
Falls Sie die Weiterleitung nicht innerhalb von 24 Stunden gewährleisten können, fordern Sie den Versicherungsnehmer bitte auf, die Meldung direkt an die Allianz Privaten Krankenversicherung, 10870 Berlin zu senden.
Bei verspäteter Meldung ist vertraglich über die AVB geregelt, dass bis zum Zugang der Meldung nur ein reduzierter bzw. kein Leistungsanspruch besteht. Diese Regelung dient dem Zweck, dem Versicherer rechtzeitige Prüfungen zu ermöglichen, da im Nachhinein Feststellungen zur AU häufig nicht mehr oder nur mit unverhältnismäßig hohem Aufwand möglich sind. Diese Auffassung wird von der aktuellen Rechtssprechung bestätigt.
Bitte beachten Sie deshalb die o.g. Hinweise – Sie tragen damit zu einer schnellen Leistungsabrechnung bei.
Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung?
Wir benötigen zunächst einen Antrag auf Pflegeleistungen. Diesen stellen Versicherte oder Angehörige ganz schnell und einfach am PC, Tablet oder Smartphone: allianz.de/pflegeantrag. Falls keine Möglichkeit besteht, den Antrag selbst auszufüllen, haben Versicherte oder Angehörige die Möglichkeit dies gemeinsam mit uns zu erledigen.
Daraufhin erfolgt eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Er sichtet und bewertet die Situation und entscheidet über die Art und Umfang der Leistungen anhand der fünf gesetzlichen Pflegegrade. Privatversicherte werden durch den MEDICPROOF begutachtet.
Leistungen der Pflegepflichtversicherung
Die Pflegeleistungen sind vielfältig und hängen von vielen Faktoren ab. Sie richten sich zunächst nach der Pflegegrad. Weiterhin ist entscheidend, ob häusliche oder stationäre Pflege erfolgt und ob bei häuslicher Pflege ein Pflegedienst oder Angehörige pflegen. Die Versicherungsnehmer:innen können sich aber auch direkt an uns wenden.
Spielraum bei der Leistungsgewährung
Der im Rahmen der Pflegepflichtversicherung zu gewährende Leistungsumfang ist detailliert durch den Gesetzgeber geregelt. Die Allianz Private Krankenversicherung hat daher wie alle anderen Pflegeversicherer auch keinen Spielraum, um dem/r Versicherten darüber hinaus zusätzliche Leistungen zu gewähren.
Unterstützung bei Pflegebedürftigkeit
Die Private Pflegepflichtversicherung bietet durch die "COMPASS Private Pflegeberatung" eine kostenlose, individuelle Pflegeberatung per Telefon, aber auch direkt vor Ort an. Diese Beratung, Information und Hilfestellung zum Thema Pflege kann unter der kostenlosen Telefonnummer 0800 101 88 00 angefordert werden.